Glossar Krankenkassen


Abrechnungsmethoden (Rückerstattung) in der Grundversicherung
Altersstufen in der Grundversicherung
Ambulante und stationäre Leistungen
Bundesamt für Gesundheit (BAG)
Franchise in der Grundversicherung
Freie Arztwahl
Krankenversicherungsgesetz (KVG)
Grundversicherung // Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)
Kostenbeteiligung in der Grundversicherung
Kündigungsfristen in der Grundversicherung
Prämienverbilligung
Selbstbehalt in der Grundversicherung
Spitalkostenbeitrag in der Grundverischerung
TarMed
Versicherungsmodelle
Volle Freizügigkeit






Abrechnungsmethoden (Rückerstattung) in der Grundversicherung

In der Schweiz kommen grundsätzlich zwei Abrechnungsmethoden zur Andwendung: Tiers garant und Tiers payant.

Tiers garant
Der Versicherte muss seine Arztrechnungen und Medikamente zuerst selbst bezahlen. Die Krankenkasse prüft die vom Versicherten eingereichten Arztrechnungen und vergütet (nach Abzug der gewählten Franchise und des Selbstbehalt von 10%) den Rechnungsbetrag zurück.

Tiers payant
Die Krankenkasse bezahlt die Arztrechnungen (Direktvergütung). Der Versicherte begleicht nur die Franchise und den Selbstbehalt von 10%. Stationäre Behandlungen werden stets mittels Tiers payant abgerechnet.



Altersstufen in der Grundversicherung

In der obligatorischen Grundversicherung (OKP) sind die Prämien abhängig vom Alter des Versicherten. Es werden drei Altersstufen unterschieden :

  • Kinder (bis 18 Jahre)
  • Junge Erwachsene (19 bis 25 Jahre)
  • Erwachsene (ab 26 Jahren)


  • Ambulante und stationäre Leistungen

    Ambulante Leistungen werden vom Versicherer nur vorübergehend in Anspruch genommen, das heisst, er bleibt nicht über Nacht in Behandlung. Der häufigste Fall einer ambulanten Leistung ist die Behandlung in einer Artzpraxis.

    Von stationären Leistungen spricht man bei medizinischen Behandlungen oder Pflegeleistungen, bei denen der Versicherte über Nacht in der Behandlungs- oder Pflegeeinrichtung bleibt.



    Bundesamt für Gesundheit (BAG)

    Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) übt die Aufsicht über die Versicherer aus, welche die soziale Krankenversicherung, d.h. die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und die freiwillige Taggeldversicherung anbieten. Die Aufsichtstätigkeit ist seit dem 1. Januar 2016 im neuen Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG) geregelt. Das BAG ist dafür verantwortlich, dass die Versicherer das Krankenversicherungsgesetz (KVG) einheitlich anwenden. Die Prämien der Versicherungen werden vom BAG geprüft und genehmigt.



    Franchise in der Grundversicherung

    Die Franchise ist der Betrag, der selbst bezahlt werden muss, bevor die Krankenkasse einen Anteil der Kosten übernimmt. Wenn die Kosten die Franchise übersteigen, übernimmt die Krankenkasse die übersteigenden Kosten, abzüglich des Selbsbehalts (bis max. CHF 700.-/Jahr). Zum Jahresanfang beginnt die Franchise jeweils neu zu zählen. Die Zusammensetzung der Kostenbeteiligung ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG Art. 64) geregelt.

    Ein Beispiel:
    Wenn in einem Jahr für Arztbesuche die Kosten von z.B. CHF 1’000.- anfallen und die Franchise CHF 2’500.- gewählt wurde, so übernimmt die Krankenkasse noch keine Kosten. Wird aber z.B. die Franchise CHF 300.- gewählt, so würde die Krankenkasse die übersteigenden Kosten von CHF 700.- (abzüglich 10% Selbstbehalt) übernehmen. Demnach erstattet die Krankenkasse CHF 630.- zurück. Neben den Monatsprämien entstehen für den Patienten somit die Kosten von CHF 300.- (Franchise) und CHF 70.- (10% Selbstbehalt), was total CHF 370.- ergibt. Der Selbstbehalt ist pro Kalenderjahr auf CHF 700.- beschränkt. Diese Rechnung sieht dann folgendermassen aus: 

    Gesamte Ausgaben: CHF 10'000.-
    Gewählte Franchise: 300
    Restbetrag: CHF 9700.-
    Selbstbehalt 10%: CHF 970.-
    Selbstbehalt vom Patienten zu bezahlen: CHF 700.- (das Maximum)
    Selbstbehalt von der Krankenkasse übernommen: CHF 270.-
    --> zum Franchisenrechner

    Die Kosten von CHF 10'000.- werden somit folgendermassen getragen:
    Die Krankenkasse: CHF 9000.-
    Der Patient: CHF 1000.-

    Der Krankenkassenvergleich von dschungelkompass wurde so ausgelegt, dass er automatisch die für dich geeignetste Franchise findet. Dazu dient im Krankenkassenvergleich bei der Auswahl der Franchise die Funktion "Optimale Franchise berechnen". Durch die Eingabe der ungefähren Krankheitskosten wird berechnet, mit welcher Franchise die tiefsten Gesamtkosten je Versicherung anfallen.



    Freie Arztwahl

    Die obligatorische Grundversicherung (OKP) in der gesetzlichen Standardvariante (Standard-Modell) ermöglicht dir uneingeschränkte freie Arztwahl.



    Krankenversicherungsgesetz (KVG)

    Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) dient in der Schweiz dazu, die Bevölkerung im Krankheitsfall finanziell abzusichern. Das KVG ist die Grundlage für die obligatorische Grundversicherung. Gemäss dem KVG müssen alle in der Schweiz wohnhaften Personen einer Krankenkasse angehören. Zusätzlich regelt es zahlreiche weitere Bereiche im Gesundheitswesen.



    Grundversicherung // Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)

    Die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) wurde am 1. Januar 1996 eingeführt und ist für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz obligatorisch. Der Abschluss ist unabhängig von Alter und Gesundheitszustand möglich. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) beschreibt, welche Grundleistungen (z.B. bei Krankheit, Mutterschaft oder Unfall) die Krankenkassen erbringen müssen. Deshalb wird diese Versicherung auch Grundversicherung genannt.



    Kostenbeteiligung in der Grundversicherung

    Die Kostenbeteiligung in der Grundversicherung umfasst die Franchise, den Selbstbehalt sowie den Spitalkostenbeitrag. Sie gilt pro Kalenderjahr. Im Gegensatz zur Franchise ist der Selbstbehalt sowie der Spitalkostenbeitrag nicht frei wählbar. Für mehr Infos über:

  • Franchise
  • Selbstbehalt
  • Spitalkostenbeitrag


  • Kündigungsfristen in der Grundversicherung

    Grundversicherung per 31. Dezember kündigen
    Die eingeschriebene Kündigung muss bis zum 30. November bzw. bis zum letzten Arbeitstag im November bei deiner aktuellen Krankenkasse eingetroffen sein. Die Kündigungsfrist gilt unabhängig davon, ob die neue Prämie höher, tiefer oder gleich hoch ist.

    Grundversicherung per 30. Juni kündigen
    Die eingeschriebene Kündigung muss bis zum 31. März bzw. bis zum letzten Arbeitstag im März bei deiner aktuellen Krankenkasse eingetroffen sein. Dieser Wechsel ist nur für Versicherte mit einer Franchise von CHF 300.- (Kinder: CHF 0.-) und einer Standard Grundversicherung (keine alternativen Versicherungsmodelle wie Hausarzt, HMO, Telmed) möglich. Alle anderen Versicherten können ihren Krankenversicherer ausschliesslich per Ende eines Kalenderjahres wechseln.



    Prämienverbilligung

    Die Krankenkassenprämien werden ohne Rücksicht auf das Einkommen und das Vermögen berechnet. Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen werden darum Prämienverbilligungen für die obligatorische Grundversicherung (OKP) gewährt.

    Der Anspruch auf Prämienverbilligung ist kantonal geregelt. Massgebende Kriterien sind Einkommen und Anzahl Kinder. In vielen Kantonen wirst du direkt von der Verwaltung informiert, falls du Anspruch auf eine Verbilligung hast (jährliche Ermittlung über die Steuerveranlagung). Achtung, in gewissen Kantonen herrscht jedoch Antragspflicht.



    Selbstbehalt in der Grundversicherung

    10% der anfallenden Kosten, welche die Franchise übersteigen, müssen von dir selber bezahlt werden. Der Selbstbehalt ist jedoch pro Kalenderjahr auf maximal CHF 700.- beschränkt (bei Kindern auf max. CHF 350.-).

    Der Selbstbehalt bildet zusammen mit der Franchise und dem Spitalkostenbeitrag die vom Versicherten zu tragende Kostenbeteiligung an bezogenen Leistungen. Im Gegensatz zur Franchise ist dieser Selbstbehalt sowie der Spitalkostenbeitrag nicht wählbar. Diese Kostenbeteiligungen werden grundsätzlich auf alle Leistungen erhoben.



    Spitalkostenbeitrag in der Grundverischerung

    Im Falle eines Spitalaufenthalts übernimmt die Grundversicherung (OKP) die Behandlungskosten sowie die Unterkunfts- und Verpflegungskosten. Alle Versicherten ab 26 Jahren müssen sich mit CHF 15.- pro Spitaltag an diesen Kosten beteiligen. Der Spitalkostenbeitrag enfällt bei Kindern und jungen Erwachsenen bis 25 Jahre sowie bei Frauen, sofern es sich um Mutterschaftleistungen handelt.



    TarMed

    TarMed wurde im Jahr 2004 eingeführt und bildet eine gesamtschweizerische Tarifstruktur für ambulante Arztleistungen in Arztpraxen und Spitälern. TarMed umfasst rund 4500 Tarifpositionen, die ärztliche und arztnahe Leistungen katalogisieren.



    Versicherungsmodelle

    Standard-Modell
    Das Standard Modell in der Grundversicherung wird von allen Krankenkassen angeboten (OKP). Die Leistungen sind bei allen Krankenkassen identisch. Du hast keine Einschränkung in der Arztwahl (freie Arztwahl) und kannst auch ohne Überweisung direkt einen Spezialisten aufsuchen. 

    Alternative Versicherungsmodelle
    Darunter fallen die Modelle HMO, Hausarzt, Telmed und andere Modelle. Diese schränken die freie Arztwahl ein, sind aber dafür im Vergleich zum Standard Modell um bis zu 25% günstiger.

    Hausarzt Modell
    Beim Hausartz Modell ist dein Hausarzt immer deine erste Ansprechperson. Ausgenommen sind Notfälle, jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und die Kontrolle beim Augenarzt. Der Hausarzt koordiniert die gesamte Behandlung, verschreibt dir nach Möglichkeit Medikamente und überweist dich bei Bedarf an den richtigen Spezialisten oder ins Spital.

    HMO-Modell:
    Die Abkürzung HMO steht für Health Maintenance Organization (wörtl.: Gesundheitserhaltungsorganisation). Die medizinische Behandlung findet innerhalb eines Netzwerks aus Ärzten, Allgemeinpraktikern, Spezialisten und Therapeuten statt, die in einer festen HMO-Praxis vereinigt sind. Wenn du einem HMO-Modell beitritt, verpflichtest du dich im Krankheitsfall immer zuerst einen bestimmten Arzt, der im HMO-Netzwerk praktiziert, aufzusuchen. Versicherte im HMO-Modell profitieren von bis zu 25% tieferen Prämien.

    Telmed:
    Beim Telmed Modell bist du verpflichtet dich zuerst an die telefonsiche Beratungsstelle zu wenden. Diese überweist dich, wenn nötig, an den Hausarzt, an einen Spezialisten oder ins Spital. Ausgenommen sind hierbei Notfälle und die jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchung sowie Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt.



    Volle Freizügigkeit

    In der Grundversicherung herrscht die volle Freizügigkeit. Die Krankenkassen müssen jeden Interessenten vorbehaltslos und ohne Gesundheitsprüfung aufnehmen.

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